Угловой штамп
лечебного учреждения (ВВК)
СПРАВКА
_____________________________________________________
/фамилия, имя, отчество/
при исполнении служебных обязанностей________________________
/число, месяц, год/
получил _____________________________________________________
/тяжелое или менее тяжелое телесное
повреждение/
ранение, контузию, травму или
увечье____________________________
/ненужное зачеркнуть /
/указывается ______________________________________________________________
характер, локализация ранения, контузии, травмы или увечья/
при___________________________________________________________
/указываются обстоятельства наступления
страхового случая,
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в связи с исполнением служебных
обязанностей/
в связи с чем с "__" __________
19 __ г. по "__" ________ 19 ___ г. _____________________________________________________________
/указывается наименование лечебного
учреждения/
находился на лечении. Справка
выдана для получения страховой суммы
М.П.
Подпись начальника лечебного
учреждения (ВВК)
"___" ______ 19 __ г.
Угловой штамп органа
