Приложение N 4

Прокуратуры, Комитета государственного контроля

 

СПРАВКА __________________________________________________________

/фамилия, имя, отчество застрахованного/

погибший (умерший)__________________________________________

/число, месяц, год гибели (смерти)/

в связи с исполнением служебных обязанностей был застрахован по государственному обязательному личному страхованию на сумму в размере 15-летнего денежного обеспечения. Размер единовременного денежного пособия, исходя из годичного денежного обеспечения

 

(заработной платы) (______________________) ______________________

(цифрами)                                    (прописью)        ________________________________________________________

составляет (___________________________) _______________________

(цифрами)                                    (прописью)        _______________________________________________________

(находится умножением годового д/о (з/п) на 15 лет)

Указанная сумма подлежит выплате семье погибшего (умершего) или его иждивенцам по предъявлении ими свидетельства нотариальной конторы о праве на наследство.

Примечание: Справка составляется в двух экземплярах. Первый экземпляр справки представляется в нотариальную контору, второй - в отделение Белгосстраха.

М.П.