Директору _________________
отделения Белгосстраха
по ________________________
(области, городу)
от ________________________
(фамилия, имя, отчество обращающегося)
проживающего по адресу:
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату страховой суммы
Прошу Вас выплатить мне страховую
сумму в связи с ____________________________________________________________
/указывается характер страхового
события/
Ранее ______________ получал
страховую сумму
/да,
нет/
в связи с _____________________________________________________
/указывается характер страхового
события, ______________________________________________________________
дата получения и размер страховой
суммы/
К заявлению прилагаются
следующие документы
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
"_____" _________ 19 __ г.
Подпись заявителя
