Приложение N 6

 

Директору _________________

отделения Белгосстраха

по ________________________

(области, городу)

от ________________________

(фамилия, имя, отчество обращающегося)

проживающего по адресу: ___________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение страхового возмещения

 

Прошу выплатить страховое возмещение в связи с ______________

____________________________________________________________

/хищением, повреждением, уничтожением/

моего имущества, перечень которого прилагается, при следующих обстоятельствах ----------------------------------------------------------- -------

----------------------------------------------------------- -------------------------------

/краткое изложение обстоятельств/

Расследованием данного случая занимался ______________________

_____________________________________________________________

/орган дознания, следствия, суда/

К заявлению прилагаются

следующие документы:

____________________

____________________

____________________

____________________

"___" ________ 19 __ г.

_________________________________

/подпись заявителя/

 

ПЕРЕЧЕНЬ

предметов домашнего имущества, уничтоженного, поврежденного или похищенного в результате _______________________________________

/название события/