Приложение N 1

к Положению о порядке выдачи лицензий страховым,

перестраховочным организациям на страховую деятельность

Комитету по надзору за страховой

деятельностью при Министерстве финансов

Республики Беларусь

_______________________________________

(наименование страховой организации)

_______________________________________

и ее адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________

(наименование страховой организации)

просит выдать лицензию на проведение страхования по

_________________________________________________________________

(виды страхования)

Наша страховая организация зарегистрирована в Комитете по надзору за страховой деятельностью при Министерстве финансов Республики Беларусь

_________________________.

(дата регистрации)

При этом прилагаем следующие документы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

5._______________________________________________________________

6._______________________________________________________________

Руководитель страховой организации _____________ _____________

                                                                            (подпись) (фамилия)

"___" _________199__г.